Antibiotica beleid bij osteosyntheses, gewrichtsprothesen en wervelkolom instrumentaties
1. Perioperatieve antibiotische profylaxe
a) Osteosyntheses (fracturen en deformiteiten)
- Tijdens anaesthesie inductie: 2 gram cefazoline (Kefzol) iv eenmalig (bij kinderen: 50 mg/kg)
- Bij allergie: 600 mg clindamycine iv eenmalig
b) Protheses en spondylodeses
- Tijdens anaesthesie inductie: 2 gram cefazoline (Kefzol) iv (bij kinderen: 50 mg/kg)
- Continueren 4 dd 1 gram cefazoline (Kefzol) gedurende 24 uur post-operatief
- Bij allergie: 600 mg clindamycine iv bij anaesthesie inductie. Continueren 3 dd 600 mg clindamycine iv gedurende 24 uur post-operatief
2. Open fracturen
- Alle open fracturen: 2 gram cefazoline (Kefzol) iv eenmalig + gentamicine 4-6 mg/kg iv eenmalig op SEH
- Gustillo graad 1-2: geen verdere antibiotica noodzakelijk
- Gustillo graad 3: continueren 4 dd 1200 mg augmentin iv gedurende 5 dagen + gentamicine 1 dd 4-6 mg/kg iv gedurende 2 dagen (tijdens IC opname: ceftriaxon 1 dd 2 gram i.v. + metronidazol 3 dd 500mg iv/po i.v.m. SDD beleid)
3. Therapie bij bewezen of hoge verdenking infectie
a) Empirische therapie (1e keus direct postoperatief bij onbekende verwekker)
- Start zsm na afname kweken (géén perioperatieve profylaxe toedienen)
- Vancomycine continue iv via pomp: oplaaddosis o.b.v. gewicht, vervolgdosering o.b.v. nierfunctie, volg protocol TDM vancomycine doseringen onder "middelen". Streefspiegel 20-25 mg/L, eerste spiegel op dag 1 na start bij continue toediening.
- Versmallen ogv kweken (in overleg met arts-microbioloog/internist-infectioloog én hoofdbehandelaar/staflid)
b) Hoelang behandelen?
- Bij alle patiënten starten i.v.
- Daarna oraal uitbehandelen indien:
- determinatie en antbiogram bekend
- infectie onder controle
- wond droog en sufficiënt
- geen nieuwe ingreep op korte termijn verwacht
o Indien geen materiaal meer in situ: totale behandelduur 6 weken (fixateur pennen en K-draden tellen niet mee)
o Indien materiaal in situ blijft: totale behandelduur 12 weken
c) Rifampicine
- Pas starten bij aangetoonde gevoeligheid van pathogeen voor rifampicine (2 dd 450 mg iv)
- Nooit toepassen als monotherapie ivm resistentievorming die dan optreedt bij het pathogeen
Let op:
- Alleen toepassen bij droge, sufficiënte wonden
- Behandeling met rifampicine uitstellen en overleggen met hoofdbehandelaar/staflid bij weke delen defect met blootliggend materiaal (inclusief VAC therapie) en/of geplande re-exploratie op korte termijn (voor “2nd look”)
4. Aandachtspunten kliniek
a) Alle langdurig iv antibiotica zoveel mogelijk via centraal veneuze lijn. Bij trauma chirurgische patiënten: CVL (voorkeur subclavia); bij orthopedische patiënten: PICC-lijn.
b) Lab afnemen en vervolgen:
- Bij vancomycine: klinisch bij aanvang en vervolgens wekelijks ureum/kreatinine + 2-3 x per week vancomycinespiegel. Poliklinisch 1 x per week vancomycine spiegel en ureum/kreatinine.
- Bij rifampicine: klinisch bij aanvang, na 1 week en vervolgens twee wekelijks ASAT/ALAT/AF. Poliklinisch 1 x per maand ASAT/ALAT/AF. NB: een initiële stijging gedurende de eerste weken van behandeling komt vaak voor, zie hiervoor het farmacotherapeutisch kompas.